Assembling dan Perakitan Dokumen Rekam Medis

Salam sejawat medical record, kali ini saya ingin membahas tentang Assembling / perakitan dokumen rekam medis, dalam postingan kali ini saya juga akan membahas tentang urutan-urutan formulir ketika merakit dokumen rekam medis.

Apa sih yang dimaksud Assembling?

Assembling yaitu merupakan suatu kegiatan merakit kembali formulir-formulir dalam folder DRM (dokumen rekam medis) sedemikian rupa sehingga menjadi runtut sesuai dengan kronologi riwayat penyakit pasien. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas Assembling sebelum disimpan oleh petugas filing.

URUTAN FORMULIR REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT

Berikut saya akan uraikan beberapa urutan formulir rekam medis dalam rumah sakit, mulai dari rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap.

1.    Urutan formulir rawat jalan dan gawat darurat

a)    Ringkasan riwayat pasien rawat jalan

b)    Catatan pelayanan rawat jalan/gawat darurat

c)    Formulir konsultasi

d)    Hasil pemeriksaan penunjang

e)    Informed consent

f)     Evaluasi social (biasanya untuk RS Jiwa)

g)    Evaluasi Psikologi 9untuk pasien kejiwaan)

h)    Data dasar keperawatan

i)      Catatan lanjutan medis

j)      Salinan resep

k)    Catatan lanjutan keperawatan

2.    Urutan formulir rawat inap

a)    Ringkasan riwayat masuk keluar

b)    Surat persetujuan dirawat

c)    Formulir pemeriksaan fisik

d)    Formulir perjalanan penyakit

e)    Daftar pengobatan / form catatan obat

f)     Grafik

g)    Permintaan pemeriksaan penunjang

h)    Resume keluar

i)      Formulir spesialis sesuai jenis spesialisnya

j)      Keseimbangan cairan

k)    Laporan anesthesia

l)      Laporan operasi (untuk pasien operasi)

m)  Laporan persalinan dan identifikasi bayi (untuk pasien persalinan)

n)    Laporan identifikasi bayi lahir (untuk pasien baru lahir)

o)    Informed consent

p)    Salinan resep

q)    Sebab kematian

r)     Surat pulang paksa

s)    Formulir asuhan keperawatan, meliputi :

i)    Formulir pengkajian data dan diagnose keperawatan

ii)   Formulir rencana keperawatan

iii)  Formulir tindakan keperawatan

iv) Formulir evaluasi keperawatan

v)  Formulir perencanaan pulang.

Berikut sedikit uraian tentang Assembling dalam rekam medis, semoga bermanfaat, keep blogging, never ending for sharing.

Sumber : ( modul PSRM dr. Bambang Shofari, MMR)

Read More

Istilah-istilah dalam statistik rumah sakit

Bicara tentang statistik pastinya kita akan bertemu dengan angka2, nah, dalam postingan kali ini saya ingin mengenalkan sedikit tentang statistik rumah sakit tapi sebelumnya saya tidak ingin mengajak kalian berpusing2 dulu dengan angka, berhubung ini hanya perkenalan kita bahas saja tentang istilah-istilah dalam statistik rumah sakit, check it out…

1.     Pengertian Statistik

Kata statistic sebenarnya memiliki banyak arti, salah satu arti dari statistic yaitu “Angka” yaitu gambaran atau keadaan  yang dituangkan dalam bentuk angka, angka itu sendiri dapat diperoleh dari laporan, penelitian atau sumber catatan medic. Selain itu statitik juga dapat diartikan sebagai hasil perhitungan seperti mean (rerata), Median, Modus, standar deviasi dan lain-lain.

2.    Statstik Rumah Sakit

Statstik rumah sakit adalah statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk menghasilkan informasi, fakta yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Adapun beberapa hal yang dapat menjadi sumber data untuk penghitungan statistic rumah sakit yaitu :

o   Sumber data primer :

1.     Rekam Medis

o   Sumber data sekunder :

1.     Hasil sensus pasien

2.    Indeks penyakit, indeks operasi, indeks pasien, indeks dokter, dan berbagai indeks lainnya.

3.    Aktifitas dalam unit peayanan.

3.    Kunjungan / Attendance (bukan paien rawat inap)

Kunjungan yaitu setiap kedatangan pengunjung (pasien) ke rumah sakit untuk mendapatkan layanan yang tersedia di rumah sakit tersebut. Istilah ini umumnya digunakan untuk pasien yang mendapatkan pelayanan bukan di unit rawat inap.

4.    Admisi/Admission

Proses resmi yang dialami seseorang pada saat diterima oleh rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan pelayanan pengobatan pada pasien tersebut. Jika pasien tersebut keluar secara resmi dari rumah sakit dan kemudian kembali untuk pengobatan yang lebih lanjut, proses admission berulang kembali dan adision kedua tercatat pada statistik.

5.    Pasien keluar/Discharge

Menunjukkan proses formal keluarnya seorang pasien rawat inap meninggalkan rumah sakit dan menandai akhir dari episode perawatannya.

Jumlah pasien keluar meliputi pasien yang pulang ke rumah, dirujuk ke sarana pelayanan kesehatan lain, dan pasien yang meninggal.

6.    Pasien Rumah Sakit

Meliputi pasien rawat inap, rawat jalan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dirumah sakit tersebut, meliputi semua jenis layanan yang dibutuhkan oleh pasien dan dilaksanakan oleh petugas rumah sakit yang bersangkutan.

7.    Pasien Rawat inap

Seseorang yang menggunakan tempat tidur rumah sakit untik tujuan mendapatkan layanan kesehatan.

Jika pasien sudah terdaftar sebagai pasien pasien rawat inap tetapi meninggal atau keluar sebelum sempat dihitung dalam sensus hari tersebut, maka pasien ini tetap diperhitungkan sebagai pasien rawat inap, walaupun tindakan pelayanan yang telah direncanakan belum sempat dilaksanakan. Sedangkan pasien yang masih dalam status observasi lainnya, atau masih mempertimbangkan apakah akan di rawat inap atau tidak, tidak boleh dihitung sebagai pasien rawat inap, maka waktu yang dicatat sebagai jam admisi adalah jam kedatangan pasien tersebut di unit gawat darurat atau unit observasi lainnya.

8.    Tempat tidur yang tersedia/bed count/available beds/bed complement

Istilah ini menunjukkan jumlah tempat tidur (TT) yang tersedia dan siap digunakan sewaktu-waktu untuk pelayanan rawat inap. Jumlah ini merupakan jumlah TT yang sedang dipakai maupun yang masih kosong.

Bassinet (TT untuk bayi baru lahir) dihitung terpisah dari TT biasa.

TT di ruang pemulihan (recovery room), TT di ruang persalinan, TT diruang tindakan tidak dihitung sebagai jumlah TT tersedia.

9.    Pasien rawat jalan (outpatient)

Pasien rawat jalan yaitu seorang pasien yang menerima pelayanan di rumah sakit tanpa terdaftar di unit rawat inap atau unit lainnya.

10.  Sensus

Menunjukkan jumlah pasien rawat inap pada satu waktu tertentu. Sensus dilaksanakan pada waktu yang tetap setiap harinya, misalnya menjelang tengah malam. Jadi, hasil sensus menunjukan jumlah pasien yang sedang dirawat inap pada saat penghitungan sensus dilaksanakan.

11.  Sensus harian rawat inap (SHRI)/ daily census (daily inpatien census)

Menunjukkan jumlah pasien yang dirawat inap pada saat dilakukan penghitungan sensus, ditambah dengan jumlah pasien admisi setelah dilakukan sensus yang lalu dan pulang sebelum dilakukan sensus berikutnya.

12.  Persalinan (Delivery)

Menunjukkan suatu layana persalinan, baik menghasilkan bayi yang lahir dalam keadaan hidup maupun yang lahir sudah dalam keadaan meninggal.

Seorang wanita hamil yang bersalin bias menghasilkan kelahiran multiple, misalnya, wanita yang melahirkan kembar dua akan disebut sebagai satu persalinan dengan dua kelahiran.

13.  Lahir hidup / live birth

Setiap hasil pengeluaran lengkap dari Rahim seorang wanita yang merupakan hasil konsepsi, tanpa memperhitungkan umur kehamilan, yang mana setelah dikeluarkan menunjukkan adanya nafas atau tanda kehidupan lainnya, misalnya adanya denyut jantung; denyut tali pusat; atau gerakan dari otot ragka tubuh, walaupun tali pusat belum dipotongatau plasenta masih melekat, disebut lahir hidup.

14.  Lahir mati (Fetal death)

Menunjukkan kondisi dimana janin yang dilahirkan atau dikeluarkan dari ibunya sudah dalam keadaan mati.

Kondisi mati ditunjukkan dengan adanya fakta bahwa jani yang dikeluarkan tersebut sama sekali sudah tidak bernafas atau sama sekali tidak menunjukkan tanda-tanda kehidupan lainnya, misalnya denyut jantung, denyut tali pusat, atau gerakan otot rangka tubuh.

15.  Kemtian ibu/ maternal death

Merupakan kematian dari seorang wanita yang sedang hamil atau dalam kurun waktu 42 hari setelah penghentian kehamilan, tanpa melihat umur kehamilan atau lokasai kehamilan, dengan berbagai sebab yang berkaitan dengan kehamilannya atau pengelolaan kehamilannya, tetapi bukan karena kecelakaan atau penyebab incidental.

Kematian ibu dapat dibedakan menjadi dua kelompuk, yaitu :

a)    Kematian ibu karena factor obstetric secara langsung (direct obstetric deaths) yaitu kematian ibu disebabkan karena komplikasi langsung dari kehamilannya (masa kehamilan; persalinan; dan nifas), dari intervensi terhadap kehamilannya, dari tindakan yang keliru, atau dari rangkaian hal-hal tersebut diatas.

b)   Kematian ibu karena factor obstetric tidak secara langsung (indirect obstetric deaths) yaitu kematian ibu yang disebabkan karena penyakit terdahulu atau karena penyakit yang berkembang selama masa kehamilannya dan tidak secara langsung karena sebab obstetric tapi berkaitan sebagai efek fisiologis dar kehamilan.

16.  Kematian neonatal/ Neonatal death

Periode neonatal yaitu periode sejak kelahiran hingga 2 hari kemudian. Kematian neonatal yaitu kematian bayi yang terjadi dalam masa sejak kelahiran hingga usia 28 hari. Kematian neonatal dapat dibagi menjadi :

·         Early neonatal deaths (sejak kelahiran hingga usia 7 hari)

·         Late neonatal ( hari ke -8 hingga ke -28 sejak kelahiran)

17.  Kematian perintal/perinatal death

Masa perinatal dibatasi sejak masa kehamilan 22 minggu (154 hari), yaitu saat berat janin umumnya mencapai 500 gr, hingga 7 hari setelah kelahiran, jadi kematian perinatal yaitu kematian terhadap janin atau bayi pada masa perinatal tersebut.

18.  Lama dirawat / length of stay

Menunjukkan jumlah hari diamana seorang pasien mendapatkan layanan rawat inap. Seorang pasien yang masuk perawatan dan keluar pada hari yang sama dihitung telah mendapat layanan rawat inap 1 hri. Dalam perhitungan, tanggal masuk pelayanan rawat inap (Admisi) dihitung sedangkan tanggal pasien keluar (discharge) tidak dihitung. Dengan demikian maka untuk menghitung lama dirawat (LD) dapat digunakan rumus, LD= tanggal keluar - tanggal masuk.

19.  Jumlah lama dirawa / total legth of stay

Menunjukkan jumlah hari dimana sekelompok pasien rawat inap telah mendapat layanan sejak admisi hingga keluar.

20. Hari perawatan (Inpatient bed day)

Jumlah pasien yang ada saat sensus dilakukan ditambah pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama pada hari sensus diambil, jadi sama dengan jumlah pasien yang menggunakan tempat tidur dalam periode waktu 24 jam (sama dengan “bed day”, “patient day”,” paient service day”) angka ini juga menunjukkan beban kerja unit perawatan yang bersangkutan.

21.  Jumlah hari perawatan/ total patient days

Menunjukkan jumlah hari perawatan dari setiap hari dalam periode waktu tertentu. Angka ini bias didapat dari formulir sensus.

22. Patient day (inpatient service day)

Merupakan satuan atau unit untuk menunjukkan pelayanan yang telah diterima oleh seorang paien rawat inap selama periode 24 jam.

23. Transfer

Menunjukkan jumlah pasien yang pindah dari satu unit perawatan ke unit perawatan lainnya dalam satu rumah sakit. Jika transfer ditujukan ke rumah sakit lain maka dihitung sebagai “keluar” (discharge).

Sumber : Buku Statistik Rumah Sakit (Rano Indradi Sudra)

Read More

sekilas tentang medical record

SEKILAS TENTANG MEDICAL RECORD

1.  Pengertian Rekam Medis

      Menurut Kamus Umum Bahasa Indonesia Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien, sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.

      Dalam peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, dimana pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu.

      Menurut Huffman EK, 1992 menyampaikan batasan rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk mengidentifikasi pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

      Dari definisi rekam medis diatas, dapat disimpulkan bahwa rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

2.  Tujuan Rekam Medis

      Rekam medis bertujuan untuk menyediakan informasi guna memudahkan pengelolaan dalam pelayanan kepada pasien dan memudahkan pengambilan keputusan manajerial (perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengawasan, penilaian dan pengendalian) oleh pemberi pelayanan klinis dan administrasi pada sarana pelayanan kesehatan.

3. Manfaat Rekam Medis

      Menurut Permenkes no. 749a tahun 1989 menyebutkan bahwa rekam medis memiliki 5, manfaat yaitu :

1)     Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.

2)    Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum.

3)    Bahan untuk kepentingan penelitian

4)    Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

5)    Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

      Sedangkan menurut Gilbony 1991 Rekam medis memiliki 6 manfaat, yang terangkum dalam kata ALFRED :

1)      Administration.

Rekam medis merupakan rekaman data Administratif pelayanan kesehatan.

2)      Legal

Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan bukti di pengadilan.

3)      Financial

Rekam Medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.

4)      Research

Data Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk penelittian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.

5)      Education

Data-data dalam rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran,  keperawatan, serta tenaga kesehatan lainnya.

6)      Documentation

Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan pasien.

Read More